مقاله و مبانی نظری بیماری سرطان کودک ,

مبانی نظری وپیشینه تحقیق سرطان کودک

در قالب word, و در 40 صفحه و قابل ویرایش

2-2. اضطراب بیمارستانی در کودکان
در طول چهار دهه اخیر، پژوهش های بالبی، راتر، اسکیپپر، ملامد و دیگران به ما در فهم اضطراب وابسته به بیمارستان کمک شایانی کرده است. برای مثال، پریشانی هیجانی، در جدایی از والدین و قرارگرفتن در محیط غریبه بیمارستان، بر روی کودکان 6 ماهه تا 4 ساله بیشترین اثر را دارد، اما در کودکان بزرگتر نیز مشاهده می‌شود. اضطراب والدین بر اضطراب کودکان بستری در بیمارستان می‌افزاید. از سوی دیگر، فراهم آوردن اطلاعات و حمایت های هیجانی برای والدین و نظاره کردن کودکان در حال بازی در جوی آرام در تنظیمات بیمارستانی اضطراب کودکان بستری در بیمارستان را کاهش می‌دهد. ابعاد معینی از اضطراب وابسته به بیمارستان کمتر روشن شده اند. موضوعات مورد مطالعه قرار گرفته در این زمینه عبارتند از دوره های معمول اضطراب دوران کودکی وابسته به بیمارستان و نیز اضطراب والدین؛ بیماری و رویه های درمانی به طور کامل مورد بررسی قرار نگرفته اند.
طراحی بیمارستان و رویه های آن به تدریج به مفاهیم اضطراب دوران کودکی اضافه می‌شوند. بخش های مدرن و رایج اطفال به اتاق های همراه برای والدین، آماده سازی برای رویه ها، برنامه های بازی سازماندهی شده بیمارستانی، و شرکت فعال والدین در مراقبت های بیمارستانی مجهز می‌شوند. مستندات در مورد اثر این تغییرات به دو دلیل مهم هستند. اولاً، پذیرش بالینی اثر بخشی این تغییرات در این دوره از بررسی ها و تحول مداخلات جدید ممانعت می‌کند. ثانیاً، دفاع در مقابل تهدیدات اجرایی برای برنامه های پشتیبان هیجانی بدون اثبات اثربخشی دشوار هستند (فوسون، مارتین، هالی، 1990).
فوسون، مارتین، و هالی (1990) در مطالعه ای سه پیش فرض مربوط به اضطراب را در کودکان بیمارستانی در سنین کمون مورد بررسی قرار دادند: 1) کاهش اضطراب در حین بستری شدن در بیمارستان، 2) اضطراب همبسته با علائم، رویه ها و اضطراب والدین، و 3) اضطرابی که به دنبال بازی های هدایتی با تجهیزات واقعی پزشکی و نیز وسائل شبیه سازی شده پزشکی کاهش می‌یابد. نتایج‌ آنها فرضیه های اول و دوم را معنادار ارزیابی کرد، لیکن فرضیه سوم‌ آنها مبنی بر اینکه اضطراب به دنبال بازی های هدایتی کاهش خواهد یافت از لحاظ آماری معنادار نبود. بدین ترتیب که اضطراب کودکان و والدین همراه‌ آنها در طول چهار روز اول به طور پیشرونده ای کاهش می‌یافت. اگرچه سطوح متوسط اضطراب کودکان بعد از 30 دقیقه در جلسه بازی درمانی با وسایل پزشکی بیش از بازی با وسایل ساختگی کاهش یافت اما این تفاوت از لحاظ آماری معنادار بود. وقتی علائم و رویه های پزشکی تحت کنترل قرار گرفتند، همچنان رابطه معناداری میان اضطراب کودکان و اضطراب والدین‌ آنها برقرار بود. بدین ترتیب‌ آنها افزایش تسهیلات بالینی در پشتیبانی هیجانی والدین در هنگام پذیرش و بستری شدن کودکان آنان را پیشنهاد کردند. آنان ادعا کردند که در هر رویدادی، هر دو بازی های پزشکی و مداخلات ساختگی ظاهراً رابطه اضطراب کودک با علائم، رویه ها و اضطراب والدین را قطع می‌کند. این واقعیت که اضطراب در طول زمان بستری کاهش می‌یابد شناسایی هر گونه کاهش را به عنوان تابعی از مداخلات بسیار دشوار می‌سازد.‌ آنها بیان داشتند که در هر مطالعه آتی در مورد بازی درمانی با مصالح پزشکی و به شکل هدایت شده، مداخلات باید از پیش تعریف شوند، میزان مواجهه باید افزایش یابد و بازه میان جلسات بازی و ارزیابی های پیگیری باید کوتاه شود، تا شانس یافتن هر گونه تاثیری افزایش یابد.

2-3. مروری بر مداخلات رفتاری برای کودکان مبتلا به سرطان
مداخلات رفتاری که برای کاهش پریشانی و افزایش همکاری بکار گرفته می‌شوند بر مبنای نظریه رفتاری می‌باشند. مولفه های اصلی چنین درمان هایی عبارتند از: 1) مدیریت شرطی؛ 2) انحراف شناختی/توجه؛ 3) هیپنوتیزم؛ 4) حساسیت زدایی منظم، 5) الگوبرداری؛ و 6) بسته های مداخلات چند وجهی.
مدیریت شرطی از قانون اثر ثرندایک (1989) گرفته شده و برای بازسازی محیط اجتماعی بیمار ضروری است (یعنی، تعامل با خانواده و کارکنان) از طریق فراهم آوری تقویت های عینی و ملموس (یعنی، پاداش های اجتماعی و مادی) مشروط به رفتار مثبت کودک (مانند، ادامه رویه های پزشکی و تعاون در مراقبت های معمول دهانی). این راهبرد پایه و اساس اکثر برنامه های تغییر رفتاری برای کودکان را شکل می‌دهد که در آن یک نظام ساده پاداش در محل بکار گرفته می‌شود. در بسیاری از موارد برنامه های مدیریت شرطی به گونه ای پیاده می‌شوند که کودک نمره ها یا ستاره ها یا امتیازات خاصی را به سبب تعاون و همکاری دریافت می‌کند (مانی، 1994؛ جی، الیوت، کاتز، و سیگل، 1987).
چنین فرض شده که انحراف شناختی/توجه در انسداد ادراک درد یا تهوع در کودکان از طریق تمرکز دهی مجدد توجه کودک نقش دارد. یک تکلیف منحرف کننده متعارف بازی های کامپیوتری هستند که برای کاهش تهوع بهنگام شیمی درمانی بکار گرفته می‌شوند (رد و همکاران، 1987). میزان تهوع کودکان حداقل 50% در هنگام بازی های کامپیوتری نسبت به زمانی که به شکلی منفعل نشسته و به تزریقات درون وریدی تمرکز دارند کاهش می‌یابد. رویه ها با جهت گیری شناختی/توجه به دنبال شرکت دادن توجه کودک در تکلیفی لذت بخش یا چالش برانگیز هستند تا توجه وی را از رویه استرس زا منحرف سازند.
روش دیگر انحراف شناختی یا توجه، داستان گویی یا خیال پردازی‌ای است که کودک در آن مداخله داشته باشد. مداخله به شکل داستان گویی شبیه هپنوتیزم است و بر توانایی کودک برای درگیری در خیال پردازی بستگی دارد. هدف از درگیر کردن کودک در فعالیتی است که توجه وی را منحرف کرده و/یا رفتار پریشان کننده واقعی را به طور فیزیکی منحرف سازد. مانی و همکاران (1990) دریافتند که دادن سوت مخصوص جشن ها (اسباب بازی کاغذی سوت مانند به شکل خرطوم فیل که به هنگام دمیدن در آن صدا تولید می‌شود) به سادگی پریشانی هم کودک و هم والدین را کاهش می‌دهد. استفاده از این اسباب بازی به طور همزمان هم گریه و مقاومت را کاهش می‌دهد و هم افزایش آرامش سازی را از طریق منظم کردن تنفس به همراه دارد.
تکنیک مربوط دیگر هپنوتیزم است. مناقشه های نظری در مورد اینکه چه چیز هپنوتیزم را شکل می‌دهد وجود دارد و مداخلات بکار گیرنده هپنوتیزم در راهبردهای درمانی بسیار متنوع هستند (الیس و سپانس، 1994). هپنوتیزم در این چارچوب به عنوان فرایندی نسبتا ساده تعریف می‌شود که در آن بیماران یاد می‌گیرند توجه خود را بر روی افکار یا تصاویری متمرکز کنند که نامرتبط به منبع رنج و پریشانی است. در کار با کودکان، درگیری خیالی اغلب از طریق داستان گویی و آرامش سازی صورت می‌گیرد. هپنوتیزم و انحراف توجه بر پایه تعدادی مهارت مشابه قرار دارند. برای مثال، هپنوتیزم شامل توانایی برای مجذوب شدن در حد بالاست. هپنوتیزم بویژه برای کودکانی موثر است که نسبت به بزرگسالان دریافت کننده بهتری برای تلقین بوده و بسیار تلقین پذیر هستند (هیلگارد و لی‌بارن، 1984). هپنوتیزم (ترکیبی از تجسم و آرامش سازی) یا تجسم به تنهایی اغلب برای منحرف کردن توجه کودک بهنگام دریافت رویه های تشخیصی یا شیمی درمانی بکار می‌رود.
در شرایط اضطراب مفرط فوبیک مانند، مداخله حساسیت زدایی منظم اغلب مورد نیاز است. هدف از حساسیت زدایی منظم آشنا کردن تدریجی فرد با محرک ترس آور (در مورد درمان سرطان، رویه ها و ابزارهای تشخیص و درمان هستند) در بافتی با سطوح پایین اضطراب است، بر اساس نظریه رفتاری، ترس به تدریج از طریق مواجهه مکرر با محرک های ترس آور کاهش می‌یابد. یکی از روش های حساسیت زدایی برای کودکان تجسم هیجانی است. مشابه با انحراف و هپنوتیزم، تجسم هیجانی در گشودگی کودک به خیال پردازی موثر است. بعد از ایجاد رابطه درمانی با کودک، درمانگر مجموعه ای از داستان ها را که دربرگیرنده کودک و قهرمان اوست معین می‌کند. این رویه مشابه با رویه های حساسیت زدایی منظم است که برای درمان فوبی ها در بزرگسالان بکار گرفته می‌شوند. منطق این کار چنین است که برون کشی تجسم های هیجانی قدرتمند و بازداری کننده اضطراب در بافت محرک ترسناک، واکنش های اضطراب آمیز را به آن محرک ها کاهش خواهد داد. از طریق گوش سپاری به داستانی که شامل قهرمان های محبوب کودک در حال تقابل با محرک های ترس آور و پریشان کننده است، کودک با این محرک ها با احساس های مثبت عزت نفس و غرور رابطه برقرار می‌کند. تجسم هیجانی به طور کارآمدی برای کاهش پریشانی وابسته به سرطان در کودکان بکار می‌رود (جی و همکاران، 1987).
تمرینات رفتاری رویه دیگری است که غالبا بکار گرفته می‌شوند و شامل درگیر کردن کودک در اجرای نمادین تمامی فازهای رویه تشخیص یا درمان در حین جلسات آموزش است. این کار به کودک در کاهش ترس های ناشناخته کمک می‌کند. در حین این جلسات کودک هر نقشی را بازی می‌کند: پزشک، پرستار و بیمار. کودک هر جنبه از درمان را توسط یک عروسک به همراه انجام تکالیف و اعمال درمانی اجرا میکند؛ برای مثال، اسپیراسیون مغز استخوان به عروسک و بعد به درمانگر. وقتی رویه های تشخیصی و درمانی اجرا می‌شوند، کودک دستورالعمل های مناسب را تمرین می‌کند، نظیر تمرینات تنفسی یا تجسم هیجانی. معمولا یک مولفه مداخله ای تنفس عمیق و/یا آرامسازی پیش رونده عضلات است. این فنون برای کمک به کاهش اضطراب در کودک، کاهش برانگیختگی روان شناختی و افزایش آرامش سازی بکار می‌رود.
الگوبرداری از فیلم نیز برای مدیریت پریشانی بهنگام درمان سرطان کودک بکار می‌رود. بر خلاف تمرینات رفتاری، در الگوبرداری کودک رویه ها را تمرین نمی‌کند، بلکه به جای آن فیلمی را از کودک دیگری که تحت این رویه ها قرار گرفته تماشا می‌کند. برای مثال، به کودک فیلمی از کودکی همسن خودش در حین رویه اسپیراسیون مغز استخوان نمایش داده می‌شود که در آن کودک افکار و احساست خود را بهنگام استفاده از فنون مختلف رفتاری به قصد مقابله با رویه مذکور بیان می‌کند. الگوبرداری از فیلم برای کمک به مقابله در والدین بیمار نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد. برای مثال یک مداخله گزارش شده برای والدین این بوده است که ویدیویی را تماشا کنند که مادری را به تصویر می‌کشد که در حین مشاهده اسپیراسیون مغز استخوان و پانکچر کمری با موفقیت با آن مقابله می‌کند (جی و الیوت، 1990).
فنون رفتاری فوق الذکر اغلب به شکل ترکیبی استفاده می‌شوند تا آنچه را که مشهور به مداخله رفتاری چندوجهی است خلق کنند. مداخلات چند وجهی رویه های معینی نظیر هپنوتیزم، انحراف توجه و تقویت مثبت را با هدف کاهش پریشانی در کودک با توجه به کودکی که از‌ آنها بهره می‌گیرد با شکل های گوناگونی ادغام می‌کنند. برای مثال، کودکان کم سالی که تحت اسپیراسیون مغز استخوان قرار می‌گیرند بهره بیشتری از هپنوتیزم و انحراف توجه نسبت به کودکان بزرگتر می‌برند. بسته های مداخله ای چندوجهی می‌توانند همراه با روش های شناختی (یعنی، یاری به کودک برای فهم موقعیت به گونه ای کمتر ناکام کننده) بکار برده شوند. فنون درمان شناختی، نظیر ایجاد جملات مثبت در مورد خویش، بر اساس این منطق هستند که به کمک‌ آنها افراد می‌توانند با تغییر گفتگوهای درونی که با خویش دارند پاسخ های هیجانی خود را تغییر دهند.